石垣島店ご予約フォーム

ご予約に際しまして　必ず下記健康状態のチェックをお願い致します
55歳以上の方は　該当項目の有無に関わらず
医師の署名入りPADI病歴診断書のご提出をお願いしております

また新型コロナウイルス感染拡大対策として
事前にお客様にご確認頂きたい内容をまとめておりますので
一読くださいますよう、お願い致します

また直近のご予約は確認が遅れる事もございますのでお電話にてご連絡下さい
お名前（代表者）
姓 名
フリガナ
セイ メイ
生年月日   （例：2009/01/01）
ご住所
郵便番号  - 
住所
連絡先  -  -    （例: 03-XXXX-XXXX）
連絡先メールアドレス
PC・携帯   
確認
ご宿泊先   
合計人数   
ご滞在日程
 
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ご希望のメニューをお知らせください 複数選択可
          
ご参加希望日
 
   〜  
   
到着日ダイビング（午後から）   
到着ダイビングご希望の方　便名・時間   便名　/ 到着時間
お帰りのフライト   前日までダイビングされる場合に必要な情報です
その他　ご質問・ご希望   希望SPや半日のご希望など教えてください

こちらもご記入下さい。グループのお客様は、下記に入力してください（ご本人含む）
参加者１（代表者様）
性別     
ダイバーの方はランク   例）PADI / OW
経験本数   
レンタル器材        
身長/体重   例）170/ 68
足サイズ   
病歴診断書チェック     項目によっては　医師の署名が必要となります
参加者２　お名前の直後に年齢をお願いします
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長/体重   
足サイズ   
病歴診断書チェック     項目によっては　医師の署名が必要となります
参加者３　お名前の直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長 /体重   
足サイズ   
病歴診断書チェック     項目によっては　医師の署名が必要となります
参加者４ お名前に直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長/体重   
足サイズ   
病歴診断書チェック     項目によっては　医師の署名が必要となります
参加者５ お名前の直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長/体重   
足サイズ   
病歴診断書チェック     項目によっては　医師の署名が必要となります
参加者６ お名前の直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
本数   
レンタル器材        
身長/体重   
足サイズ   
病歴診断書チェック     項目によっては　医師の署名が必要となります
参加者７ お名前の直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長/体重   
足サイズ   
病歴診断書チェック     項目によっては　医師の署名が必要となります
参加者８ お名前の直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長 /体重   
足サイズ   
病歴診断書チェック     項目によっては　医師の署名が必要となります

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沖縄県石垣市石垣497番地3 吉見アパート105