沖縄店ご予約フォーム

上記健康状態アンケートをご覧になり、該当するものやご不明な点ございましたら、お知らせください。
また、スクーバ器材を使う体験ダイビングやスクール、ツアーに関しては、
下記に該当する方は医師の署名入りのダイバーメディカル/参加者チェックシート(病歴/診断書)のご提出が必要です。
  • 「健康状態アンケート」に1つでも該当項目がある方
  • コース参加時に55歳以上の方
55歳以上の方は家族の署名入りの危険の告知書のご提出も必要になります。

お名前(代表者)
フリガナ
セイ メイ
生年月日   西暦8桁で。例:1982年10月5日→19821005
ご住所
郵便番号  - 
連絡先  -  -    (例: 03-XXXX-XXXX)
連絡先メールアドレス   
連絡先メールアドレス(確認)
ご宿泊先
集合方法      送迎可能エリアの確認はこちら
合計人数   
ご滞在日程
 
  〜  
  
ご希望のメニューをお知らせください 複数選択可 スペシャルティコースの種類は『その他ご質問やご要望』の欄にご記入ください。
            
ご参加希望日
 
  〜  
  
早朝便到着ダイビングご希望の方 便名・時間   便名 / 到着時間 ※午前9時までの那覇へ到着便
お帰りのフライト   前日までダイビングされる場合に必要な情報です
その他 ご質問・ご要望など   希望SPや半日のご希望など教えてください

こちらもご記入下さい。グループのお客様は、下記に入力してください(ご本人含む)

参加者1(代表者様)
性別     
ダイバーの方はランク   例)PADI / OW
経験本数   
レンタル器材        
身長/体重   例)170/ 68
足サイズ   
健康アンケート該当項目の有無     スノーケル。スキンダイビングは入力不要

参加者2
フリガナ
性別     
年齢   
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長/体重   
足サイズ   
健康アンケート該当項目の有無     スノーケル。スキンダイビングは入力不要

参加者3
フリガナ
性別     
年齢   
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長 /体重   
足サイズ   
健康アンケート該当項目の有無     スノーケル。スキンダイビングは入力不要

参加者4
フリガナ
性別     
年齢   
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長/体重   
足サイズ   
健康アンケート該当項目の有無     スノーケル。スキンダイビングは入力不要

参加者5
フリガナ
性別     
年齢   
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長/体重   
足サイズ   
健康アンケート該当項目の有無     スノーケル。スキンダイビングは入力不要

参加者6
フリガナ
性別     
年齢   
ダイバーの方はランク   
本数   
レンタル器材        
身長/体重   
足サイズ   
健康アンケート該当項目の有無     スノーケル。スキンダイビングは入力不要

参加者7
フリガナ
性別     
年齢   
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長/体重   
足サイズ   
健康アンケート該当項目の有無     スノーケル。スキンダイビングは入力不要

参加者8
フリガナ
性別     
年齢   
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長 /体重   
足サイズ   
健康アンケート該当項目の有無     スノーケル。スキンダイビングは入力不要

ご一緒に参加される方の情報は「情報記入フォーム」から直接送信して頂いても構いません。URLをメールで共有して頂くか、下記LINEアイコンからも共有できます。

LINEで共有する

ページトップ

沖縄ケラマの海はお任せください。スキンダイビング・シュノーケリングも人気です。
沖縄県那覇市泊 3-14-1 098-869-7797
okinawa@paradise-club.net