スクーバダイビングに関する健康状態アンケート
以下の項目をご覧いただき、該当する項目があった場合、PADI病歴診断書に医師の署名が必要となります。
該当する項目があれば、ご予約時にその番号をお知らせください。
- 現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。
- 現在処方せんによる投薬を受けている（避妊薬、マラリア予防薬は除く）。
- 45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。
- 私は現在喫煙をしています。あるいは、別の方法でニコチンを吸っています。
- コレステロール値レベルが高い。
- 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
- 現在診療を受けている。
- 高血圧である。
- 食事療法で調整しているが糖尿病である。
- 以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか？
- 喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。
- 花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。
- カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
- 何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある。
- 気胸がある、またはなったことがある。
- その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある。
- 行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある （不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）。
- てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
- 複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
- 意識喪失や、気絶したことがある。（完全、または一時的に意識を失う）。
- 乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある（船酔いや車酔いなど）。
- 赤痢または脱水症状で治療が必要である。
- 何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
- 中程度の運動（例えば、1.6km/1マイルを14分で歩く、あるいは、200m/200ヤードを止まらずに泳ぐ）をするのに苦労します。または、過去12ヶ月の間に適性あるいは健康上の理由で、通常の身体活動に参加することができませんでした。
- 過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった。
- 腰痛を繰り返し起こす。
- 腰部または背骨の手術を受けている。
- 糖尿病である、またはなったことがある。
- 腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
- 高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
- 心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
- 心臓発作がおきる、またはおきたことがある。
- 狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
- 副鼻腔の手術を受けている。
- 耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
- 耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
- 出血やその他の血液障害がある、またはあった。
- ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
- 潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
- 大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
- 過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、 またはアルコール依存症になったことがある。