沖縄店ご予約フォーム

上記健康状態アンケートをご覧になり、該当するものやご不明な点ございましたら、お知らせください。
また、スクーバ器材を使う体験ダイビングやスクール、ツアーに関しては、
下記に該当する方は医師の署名入りのPADI病歴診断書のご提出が必要です。
(注:スキンダイビングはこれは関係ありません。)
  • 「健康状態アンケート」に1つでも該当項目がある方
  • コース参加時に55歳以上の方
55歳以上の方は家族の署名入りの危険の告知書のご提出も必要になります。

 

お名前(代表者)
フリガナ
セイ メイ
生年月日   (例:2009/01/01)
ご住所
郵便番号  - 
住所
連絡先  -  -    (例: 03-XXXX-XXXX)
連絡先メールアドレス
PC・携帯   
確認
メールタイプ   
ご宿泊先   
合計人数   
ご滞在日程
 
  〜  
  
ご希望のメニューをお知らせください 複数選択可
         
ご参加希望日
 
  〜  
  
到着日ダイビング(午後から)   
到着ダイビングご希望の方 便名・時間   便名 / 到着時間
お帰りのフライト   前日までダイビングされる場合に必要な情報です
その他 ご質問・ご希望   希望SPや半日のご希望など教えてください

こちらもご記入下さい。グループのお客様は、下記に入力してください(ご本人含む)

参加者1(代表者様)
性別     
ダイバーの方はランク   例)PADI / OW
経験本数   
レンタル器材        
身長/体重   例)170/ 68
足サイズ   

参加者2 お名前の直後に年齢をお願いします
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長/体重   
足サイズ   

参加者3 お名前の直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長 /体重   
足サイズ   

参加者4 お名前に直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長/体重   
足サイズ   

参加者5 お名前の直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長/体重   
足サイズ   

参加者6 お名前の直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
本数   
レンタル器材        
身長/体重   
足サイズ   

参加者7 お名前の直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長/体重   
足サイズ   

参加者8 お名前の直後に年齢
性別     
ダイバーの方はランク   
経験本数   
レンタル器材        
身長 /体重   
足サイズ   

ご一緒に参加される方の情報は「情報記入フォーム」から直接送信して頂いても構いません。URLをメールで共有して頂くか、下記LINEアイコンからも共有できます。

LINEで共有する

ページトップ

沖縄ケラマの海はお任せください。スキンダイビング・シュノーケリングも人気です。
沖縄県那覇市泊 3-14-1 098-869-7797