パラダイス倶楽部沖縄店参加者情報記入フォーム

この度はパラダイス倶楽部沖縄店へご予約頂き、誠にありがとうございます。コースへ参加するにあたり、必要な情報をお伺いするフォームです。大変お手数をおかけ致しますが、下記フォームへご記入のうえ送信してください。

《ご記入について》
  1. 体験ダイビングやシュノーケル、スキンダイビングの方はCカードの情報はご記入いただかなくても結構です。
  2. シュノーケルやスキンダイビングを除く、スクーバ器材を使う体験ダイビングやスクール・ツアーに関しては下記健康状態アンケートに該当項目がないかご確認ください。なお、45歳以上のお客様は健康状態に関わらず、医師の署名入りのPADI病歴診断書が必要になりますのでご協力ください。詳しくは「医師の署名入りの「PADI病歴/診断書」、家族の署名入りの「危険の告知書及び書家族の同意書」のご提出について」のページを御覧ください。
  3. 左下のLINEの送るボタンでご家族や友人にこのフォームを送ることができます。

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氏名
フリガナ
セイ メイ
性別     
生年月日
 
  
ご住所
郵便番号  - 
住所
携帯電話番号 (例: 090-XXXX-XXXX)
 -  - 
メールアドレス
PC・携帯   
確認
血液型           
緊急連絡先氏名
緊急連絡先続柄   
緊急連絡先電話番号  -  -    (例: XX-XXXX-XXXX)
ご予約代表者氏名
参加予定コース            
ご予約日
 
  複数日の場合は初日
ご宿泊先   
到着ご利用便名 例)JAL901、ANA461など。ご到着当日にコースに参加される方はご記入お願いします。
到着時間 上記便の那覇空港への到着予定時間
 時  分

以下、Cカード(ダイビングライセンス)保持者のみ

指導団体名         
Cカード(ライセンス)の種類         
経験本数   
レンタル器材        
レンタル器材の個別のご要望   例」マスクとスノーケル以外レンタル希望など
健康状態アンケート ※体験ダイビングも確認が必要です。健康状態アンケートはこちらから
 

ライセンス取得コース、体験ダイビング、シュノーケル、スキンダイビング参加者、ダイビングでレンタル器材が必要な方は記入して下さい。

身長   cm
体重   Kg
足のサイズ   cm
視力   度付きマスク希望の方のみ(使い捨てコンタクトは利用可)

その他のご希望やご要望   

ご記入ありがとうございました。確認画面で入力事項をご確認頂いた後、送信をお願いたします。

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沖縄県那覇市泊 3-14-1 098-869-7797