ライセンス申請情報記入フォーム

パラダイス倶楽部沖縄店で各種ライセンス取得された方がライセンス申請情報を送信するためのフォームです。

下記、ライセンス申請に必要な情報です。以下の注意点がございます。
  • ローマ字はヘボン式。例:かとう→KATO、たろう→TARO
  • 送付先住所にマンションアパート名がある場合はご記入ください。ご記入がないと届かない場合があります。

証明写真の要件
・カラー写真
・サングラス・帽子は不可
・身分証明書に準ずる写真

証明写真添付用   画像容量上限1MBです。確認画面でアップロードした画像が表示されなければ、サイズを1MB以内へ縮小してください。
お名前
お名前(ローマ字)
生年月日   西暦8桁で。例:1982年10月5日→19821005
メールアドレス
PC・携帯   
確認
送付先住所
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
コース受講日
 
  
PADIスキンダイバー申請の有無   受講時にPADIスキンダイバー申請のオプション(別途税別5,000円)を認定された方
PADI認定の有無     
Student No, PADIのCカードをお持ちに方はカード裏面の一番上のStudent No,をご記入ください。

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沖縄県那覇市泊 3-14-1 098-869-7797