ライセンス申請情報記入フォーム

パラダイス倶楽部沖縄店で各種ライセンス取得された方がライセンス申請情報を送信するためのフォームです。

下記、ライセンス申請に必要な情報です。以下の注意点がございます。
  • ローマ字はヘボン式。例:かとう→KATO、たろう→TARO
  • 送付先住所にマンションアパート名がある場合はご記入ください。ご記入がないと届かない場合があります。

証明写真の要件
・カラー写真
・サングラス・帽子は不可
・身分証明書に準ずる写真

証明写真添付用   画像容量上限1MBです。確認画面でアップロードした画像が表示されなければ、サイズを1MB以内へ縮小してください。
お名前
ローマ字でお名前   例:YAMADA TARO
生年月日   西暦8桁で。例:1982年10月5日→19821005
メールアドレス   
メールアドレス(確認)
送付先住所
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
コース受講日
 
  
「PADIアドバンスドスノーケラー」オプションも認定されましたか?   受講時にPADIアドバンスドスノーケラー申請のオプション(別途5700円)を認定された方「はい」にチェックをしてください。
以前からPADIのCカードはお持ちでしたか?   既にPADIのCカードをお持ちの方は今回の認定がそれに紐づけされます。
Diver No, PADIのCカードをお持ちに方はカード裏面の一番上のDiver No,をご記入ください。

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